Kennisbank

Krijgt u weleens de vraag van een patiënt om een DNA-paspoort te bepalen? Of overweegt u dat zelf weleens bij onverwachte bijwerkingen? In dit artikel leest u meer over de zin én onzin van deze bepalingen aan de hand van enkele praktijkvoorbeelden. Bij twijfel biedt overleg met een (ziekenhuis)apotheker vaak uitkomst.

Wat is farmacogenetica?

We spreken van farmacogenetica wanneer genetische variaties de metabolisering van specifieke medicijnen significant beïnvloeden. 95% van de bevolking heeft minstens één genetische variant die de werking van geneesmiddelen kan beïnvloeden.

Zo’n genetische variatie kan ervoor zorgen dat iemand een geneesmiddel veel sneller (ultrarapid metabolizer), langzamer (intermediate metabolizer) of nauwelijks afbreekt (poor metabolizer). Bij geneesmiddelen die nog actief gemaakt moeten worden in de lever (pro-drugs), kan juist het omgekeerde gelden.

Wanneer heeft een farmacogenetische bepaling zin?

Farmacogenetisch onderzoek wordt om diverse redenen ingezet. In figuur 1 vindt u praktijkvoorbeelden van redenen om ná de start van een geneesmiddel farmacogenetisch onderzoek aan te vragen. De meest voorkomende reden is dat het effect of een bijwerking van een geneesmiddel veel heftiger is dan u zou verwachten.

In deze lijst vindt u een overzicht van redenen om vóór de start van een geneesmiddel farmacogenetisch onderzoek in te zetten. Deze lijst is opgesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Een voorbeeld hiervan is de bepaling van CYP2C19 bij start clopidogrel, om te voorkomen dat het middel niet werkt. Een kanttekening is dat een deel van deze adviezen (nog) niet door alle beroepsverenigingen zijn overgenomen.

Praktijkvoorbeeld 1 en 2: farmacogenetische bepaling mogelijk zinvol

Wanneer heeft een farmacologische bepaling geen zin?

Veel bijwerkingen kunnen op een andere manier verklaard worden. Het is daarom vaak zinvoller om een bloedspiegel van het medicament te bepalen (figuur 1).

Het is bovendien zelden zinvol om een volledig farmacologisch paspoort aan te vragen, omdat het vaak om één of twee betrokken enzymen gaat. In een paspoort of panelaanvraag worden veel enzymen gegenotypeerd waarbij farmacogenetische mutaties maar een klein deel van de variatie in de werking van het enzym verklaren (bijvoorbeeld CYP1A2 of CYP3A4). De kosten zijn ook aanzienlijker hoger dan de kosten van één of enkele bepalingen.

Praktijkvoorbeeld 3 en 4: farmacogenetische bepaling niet zinvol

Figuur 1: wanneer zet u farmacogenetisch onderzoek in bij een patiënt die het middel al gebruikt?

Conclusie

Denk aan farmacogenetica als één van de mogelijke factoren verantwoordelijk voor variatie tussen patiënten in geneesmiddelrespons en bijwerkingen. Twijfelt u over de indicatie of welke bepaling u het beste aan kunt vragen? U bent van harte welkom om te overleggen met de (ziekenhuis)apotheker.

Heeft u vragen naar aanleiding van dit artikel? Neem dan contact op met Rianne Weersink, ziekenhuisapotheker laboratorium, via rweersink@rijnstate.nl of 088-0051310.

Auteurs
Daan Viering, AIOS Interne Geneeskunde
Onder supervisie van Rianne Weersink, ziekenhuisapotheker

Bronnen

• NHG-Standpunt Farmacogenetisch onderzoek in de huisartsenpraktijk, update n.a.v. G-Standaard november 2024  Microsoft Word - 22-09-19 NHG-Standpunt Farmacogenetica - schoon.docx
• Farmacogenetica update december 2025 Farmacogenetica-update augustus 2022
• Brochure Farmacogenetica en de apotheker 2019 Brochure Farmagenetica feb 2019-1.pdf
• Leidraad farmacogenetica voor de dagelijkse psychiatrische praktijk september 2020 LEIDRAAD FARMACOGENETICA VOOR DE DAGELIJKSE PSYCHIATRISCHE PRAKTIJK

Het kwantificeren en analyseren van cellen in bloed door middel van een volledig bloedbeeld kan veel informatie geven over een patiënt. Hierbij worden erytrocyten, trombocyten en leukocyten automatisch geteld op een analyzer. In sommige gevallen worden de cellen ook handmatig onder de microscoop bekeken. Dat doen we bijvoorbeeld als de automatische telling niet betrouwbaar gedaan kan worden, als er aanwijzingen zijn dat er afwijkende cellen aanwezig zijn, of wanneer een differentiatie met een specifieke vraagstelling wordt aangevraagd. Het kan dan voorkomen dat er afwijkende lymfocyten worden gerapporteerd, maar wat betekent dit eigenlijk?

Reactief versus maligne

Leukocyten in bloed zijn onder te verdelen in verschillende types, namelijk (in volgorde van de hoeveelheid in het bloed): de neutrofiele granulocyten, lymfocyten, monocyten, eosinofielen en basofielen. Terwijl neutrofiele granulocyten en monocyten met name een rol spelen bij bacteriële infecties, zijn lymfocyten vooral betrokken bij virale afweer. Het absolute aantal lymfocyten kan dan ook toegenomen zijn bij (virale) ontstekingen en infecties. Deze worden ‘reactief’ genoemd. Er kan echter ook sprake zijn van een hematologische maligniteit, zoals leukemie of lymfoom. 
 
Afwijkende lymfocyten

Indien er bij de microscopische beoordeling lymfocyten met een afwijkende morfologie worden gezien, worden deze gerapporteerd als atypische of afwijkende lymfocyten. De afwijkende lymfocyten worden gerapporteerd als +, ++, of +++, wat aangeeft welk percentage van de lymfocyten een afwijkende morfologie heeft (+ = 5 – 20%, ++ = 20 – 50%, +++ > 50%). 

Lymfocyten onder de microscoop

Onder de microscoop zien reactieve lymfocyten (bijv. bij een virale infectie, zoals Epstein-Barrvirus (EBV)) er meestal anders uit dan maligne lymfocyten (bijv. bij chronische lymfatische leukemie of folliculair lymfoom) (zie Figuur hieronder). Als het uiterlijk van afwijkende lymfocyten het meest past bij een ontsteking of infectie, dan worden deze benoemd als ‘suspect reactief’. De CRP of BSE kan daarbij ook verhoogd zijn en vaak zijn er klinische tekenen van een infectie, zoals koorts. 
Afwijkende cellen kunnen ook een duidelijk pathologisch uiterlijk hebben dat past bij een hematologische maligniteit. Deze worden dan worden gerapporteerd als ‘suspect maligne’. Als de patiënt nog niet bekend is met een hematologische ziekte, kan overleg met een hematoloog raadzaam zijn.

Indien er bij microscopische beoordeling lymfocyten gezien worden die mogelijk passen bij acute leukemie, dan worden deze cellen als blasten gerapporteerd en wordt er telefonisch contact opgenomen met de aanvrager.
 
Aanvullend onderzoek: immunofenotypering

Hoewel de morfologie van lymfocyten erg informatief kan zijn en kan helpen in het onderscheid maken tussen reactieve en maligne lymfocyten, is dit niet altijd eenduidig te beoordelen. In die gevallen kan het raadzaam zijn om immunofenotypering te laten uit voeren. Met behulp van een immunofenotypering kan onderzocht worden of suspect maligne benoemde lymfocyten daadwerkelijk een maligniteit betreffen en welke type. Tevens kan een immunofenotypering aanvullende informatie geven bij een persisterende lymfocytose waarbij niet duidelijk is of het een reactieve dan wel maligne populatie betreft. Hierbij wordt met behulp van specifieke antistoffen vastgesteld om welke type cellen het gaat, waarbij met name van belang is of de cellen monoklonaal (afkomstig van één en dezelfde cel, en dus maligne) of polyklonaal (afkomstig van verschillende cellen, en dus reactief) zijn. 
 
Als er morfologisch afwijkende cellen zijn gezien, zal de klinisch chemicus in de meeste gevallen contact zoeken met de huisarts om te overleggen of aanvullend immunofenotypering onderzoek wenselijk is. Immunofenotypering onderzoek kan worden aangevraagd in ZorgDomein als ‘afwijkende aanvraag’ of ‘extra bepaling’. 

Meer informatie?

De klinisch chemicus is altijd bereikbaar voor laagdrempelig overleg. Bij vragen kunt u contact opnemen met het klantcontactcentrum, via 085 0500 500.
 
Dit artikel is geschreven door Jorieke Weiden (klinisch chemicus in opleiding).

Figuur: Atypische lymfocyten. 
Links: Normale lymfocyten zijn 10 – 15 µm in grootte, hebben weinig cytoplasma en een regelmatige kern. Midden: Reactieve typische lymfocyten kunnen voorkomen bij een infectie, bijvoorbeeld met EBV. Hierbij zijn de lymfocyten allemaal verschillend van uiterlijk, ze zijn groter, en ze hebben een ruim cytoplasma met een grotere kern. 
Rechts: Maligne atypische lymfocyten hebben een afwijkende morfologie afhankelijk van het type leukemie of lymfoom, met vaak een opvallend monotoon beeld. Boven zien we chronische lymfatische leukemie cellen (CLL), die klein zijn met heel weinig cytoplasma. Ook zijn er zogenaamde ‘kapotgestreken cellen’ aanwezig, fragiele leukemische cellen die uit elkaar zijn gevallen. Onder zien we folliculair lymfoom (FCL) cellen, die opvallende klievingen laten zien in de kern.
Beelden van Lex Scholten, senior analist Dicoon, locatie CWZ (https://hematomorphology.info/). 

Let op: onderstaande informatie is alleen van toepassing in regio Rijnstate.

Met enige regelmaat lichten we een diagnostisch onderwerp toe waarmee u in de huisartsenpraktijk te maken heeft. Dit keer: calprotectine in feces, belangrijk voor de diagnostiek van inflammatoire darmziekten (IBD).

Calprotectine is een eiwit dat wordt gemaakt door monocyten, neutrofiele granulocyten en epitheel (m.u.v. huid-epitheel). Wanneer deze cellen van het immuunsysteem geactiveerd worden, bijvoorbeeld bij een ontsteking, wordt dit eiwit uitgescheiden.

Werking van calprotectine

Calprotectine heeft een anti-microbiële werking. Bij een ontsteking van de darm (bijvoorbeeld door een infectie of auto-immuunziekte) zijn er hoge concentraties calprotectine in feces. Die zijn gecorreleerd aan de hoeveelheid granulocyten die naar het darm-lumen gemigreerd zijn. Calprotectine is resistent tegen degradatie door proteolytische enzymen en daardoor heel stabiel.

Calprotectine en diagnostiek IBD

De bepaling van calprotectine in feces kan bijdragen in de primaire diagnostiek van inflammatoire darmziekten (IBD). Bijvoorbeeld in onderscheid met prikkelbare darm syndroom (IBS), maar ook in de monitoring van de ziekteactiviteit bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

Voor primaire diagnostiek bij IBD wordt bij volwassen een sensitiviteit van 93% gevonden en een specificiteit van 96%. Bij kinderen ligt dat iets lager,  respectievelijk 92% en 76%. Voor predictie van een relapse liggen sensitiviteit en specificiteit aanzienlijk lager (respectievelijk 78% en 73%), maar hoger dan bijvoorbeeld CRP en BSE.

Een verhoogd calprotectine wordt ook gevonden in feces van patiënten met infectieuze diarree. Bij gebruik van NSAID’s of als er alleen in het colon sprake is van inflammatie, kan het calprotectine minder of niet verhoogd zijn.

De kracht van de bepaling ligt met name in het uitsluiten van IBD in onderscheid van IBS, wanneer het calprotectine niet verhoogd is. Wordt bij een vermoeden op IBD een verhoogd calprotectine in feces gemeten, dan kan de patiënt binnen het Rijnstate Crohn en Colitis Centrum met voorrang op de polikliniek terecht. De maximale wachttijd is dan zeven dagen (zie: www.rijnstate.nl/crohn)

Bepaling in feces

Calprotectine kunnen we betrouwbaar bepalen in een kleine hoeveelheid (random verkregen) feces: < 1 gram is al voldoende. Deze test heeft een cut-off van 50 μg/g feces. Daarboven wordt de concentratie calprotectine als verhoogd beschouwd. De bepaling van calprotectine in feces wordt minimaal twee keer week ingezet. De doorlooptijd is vijf werkdagen.

Praktische informatie

De patiënt kan de feces in een daarvoor bestemde fecescontainer afgeven. Deze container moet voorzien zijn van naam, geboortedatum, BSN-nummer en afnamedatum. De patiënt kan de fecescontainer samen met een compleet ingevuld aanvraagformulier in een verzendetui afgeven op een van de volgende locaties van Dicoon/Rijnstate:

• Rijnstate Arnhem: route 42 (laboratorium)
• Rijnstate Arnhem-Zuid: route 17 (bloedafname)
• Rijnstate Zevenaar: bij de receptie
• Rijnstate Velp: begane grond (receptie)

Het persoonlijk afgeven van de feces heeft onze voorkeur. Daarnaast kan de patiënt de materialen ook inleveren bij een van de bloedafnamelocaties in de regio. Het is tot slot ook mogelijk dat de patiënt het verzendetui per reguliere post verzendt.

Dit artikel is geschreven in samenwerking met Dr. Ellen van Lochem, medisch immunoloog. Bent u zorgverlener, dan kunt u contact opnemen met het klantcontactcentrum, via 085 0500 500. Bent u patiënt, leg de vraag dan voor aan uw eigen huisarts.

In 2020 zijn de bepalingen albumine/kreatinine ratio en de eiwit/kreatinine ratio in urine beiden opgenomen op het aanvraagformulier pre- en postnatale laboratoriumdiagnostiek.
Wanneer vraag je welke bepaling aan? Hieronder lichten we de verschillen tussen deze twee bepalingen toe.

Kwantificeren mate eiwitverlies in urine
Beide bepalingen worden gebruikt om het eiwitverlies in de urine te kwantificeren. Eiwit in urine is afkomstig uit bloed en wordt veroorzaakt door een afname van de nierfunctie. De normale concentratie eiwit in bloedplasma is 57 – 82 g/L. Het meest voorkomende eiwit in bloedplasma is albumine, normaal zo’n 34 – 50 g/L. Bij een goede nierfunctie is er geen eiwit of albumine aantoonbaar in de urine, omdat eiwitten de nierfilters (glomeruli) normaal niet kunnen passeren. Bij schade aan de glomeruli kan er eiwitverlies in de urine ontstaan. Omdat albumine een relatief klein eiwit is, is dit vaak al bij milde nierschade aantoonbaar, nog voordat er andere symptomen zijn van nierfunctieverlies. De bepaling van albumine in urine wordt daarom ingezet bij relatief milde nierschade met beperkt verlies van albumine in de urine. Bij ernstige nierschade kunnen ook de grotere eiwitten, zoals immuunglobulines, de glomerulus passeren en is er meer eiwitverlies in de urine. In dat geval wordt eiwit in urine bepaald.

Invloed van vochtinname
Omdat de concentratie van urine afhangt van de hoeveelheid vochtinname en dus wisselend is over de dag, worden beide bepalingen genormaliseerd naar de hoeveelheid kreatinine in urine. Kreatinine geeft namelijk informatie over de mate van verdunning van de urine. Hiermee zijn zowel de albumine/kreat ratio als de eiwit/kreat ratio onafhankelijk van de verdunning van de urine.

Samengevat wordt de albumine/kreat ratio dus ingezet bij aandoeningen die gepaard kunnen gaan met milde nierschade met relatief weinig eiwitverlies in de urine, zoals diabetes, en de eiwit/kreat ratio bij aandoeningen met ernstige nierschade met veel eiwitverlies, zoals pre-eclampsie.

Dit artikel is geschreven in samenwerking met klinisch chemicus Marlies Oostendorp. Bent u zorgverlener, dan kunt u bij vragen contact opnemen met onze klinisch chemici via het klantcontactcentrum (085 0500 500). Bent u patiënt, leg uw vraag dan voor aan uw eigen huisarts.

Wij ontvangen regelmatig vragen over Groep B Streptokokken (GBS) screening vanuit een urinekweek. Graag adviseren we u over deze aanvraag.

Urinekweek op GBS sluit dragerschap niet uit, indien negatief voor GBS

Als Dicoon een urinekweek ontvangt met de aanvraag GBS of als er bij klinische gegevens zwanger vermeld staat, wordt een reguliere urinekweek verricht. Naast de verwekkers voor een urineweginfectie, kijkt Dicoon bij deze aanvragen ook standaard naar GBS.

Mochten er GBS aanwezig zijn, dan wordt er een gevoeligheidsbepaling verricht. Wanneer een urinekweek positief is voor GBS, dan is dragerschap voldoende aangetoond. Als de GBS niet kan worden aangetoond, dan wordt de urinekweek gerapporteerd met de volgende uitslag:

Geen GBS (Groep B streptokok) aangetoond. Voor het uitsluiten van dragerschap van GBS bij een zwangere is dit materiaal niet sluitend. Indien gewenst, graag een rectovaginale uitstrijk insturen voor GBS-screening.

Kweek rectovaginale uitstrijk

Bij een negatieve GBS-uitslag vanuit een urinekweek is dragerschap niet uitgesloten. Daarbij is het advies om, indien geïndiceerd, bijvoorbeeld bij premature partus of langdurig gebroken vliezen alsnog een rectovaginale uitstrijk voor screening op GBS in te sturen. Een rectovaginale kweek heeft namelijk een hogere sensitiviteit dan een introïtuskweek of een urinekweek voor het aantonen van dragerschap met GBS.

Dicoon heeft een speciale kweekmethode waarmee GBS-dragerschap bij een rectovaginale uitstrijk sneller en beter kan worden aangetoond. Zo wordt de hoogst mogelijke gevoeligheid bereikt om dragerschap aan te tonen of uit te sluiten.

De uitslag van een rectovaginale kweek zal, na ontvangst door Dicoon, vaak op de eerstvolgende werkdag bekend zijn. De uitslag van de resistentiebepaling volgt een dag later. Afhankelijk van het tijdstip van binnenkomst en de groeisnelheid van de GBS, kan het wat langer duren voordat de uitslag bekend is.

Heeft u een uitslag ontvangen waarop staat dat de test niet kan worden beoordeeld? Dan bevat het patiëntmateriaal waarschijnlijk storende factoren. Lees hier wat storende factoren zijn en wat dit voor u betekent.