Laboratoriumcontroles bij het gebruik van lithium

Lithium is een effectief middel bij bipolaire stoornissen. Maar de therapeutische breedte van lithium is smal en de interindividuele variatie in de farmacokinetiek groot. Regelmatige spiegelbepaling is daarom belangrijk. In dit artikel gaan we dieper in op de farmacokinetiek van lithium, invloedrijke factoren en praktische zaken over de spiegelcontrole.

Variatie in lithiumspiegel

De interindividuele variatie in de farmacokinetiek van lithium is groot. Kleine veranderingen in de nierfunctie, vocht- en zoutbalans en/of comedicatie kunnen leiden tot verandering van de lithiumspiegel, met klinische gevolgen. Regelmatige spiegelbepaling is dus belangrijk. De volgende factoren kunnen bijvoorbeeld de lithiumspiegel beïnvloeden:

  1. Verminderde nierfunctie
    Lithium wordt na opname volledig onveranderd via de nieren uitgescheiden. Een daling van de nierfunctie vermindert daarom ook de klaring van lithium. Bovendien komt chronische nierschade voor bij ongeveer 20% van de langdurige gebruikers. Dit komt doordat het concentratievermogen van de nier vermindert, waardoor nefrogene diabetesinsipidus ontstaat (1,3).

  2. Gebruik van geneesmiddelen
    Diverse geneesmiddelen remmen de lithiumklaring en verhogen daardoor de lithiumspiegel: (zelfzorg)NSAID’s, thiazide- en lisdiuretica, ACE‑remmers en metronidazol. SGLT-2-remmers remmen de terugresorptie van natrium en glucose in de proximale tubulus en daarmee ook die van lithium. Hierdoor daalt de lithiumspiegel (1,2,4).

  3. Leeftijd
    Bij ouderen nemen het verdelingsvolume en de renale klaring af. Zij ontwikkelen sneller bijwerkingen en hebben daardoor vaak lagere streefwaarden voor de lithiumspiegel. Zelfs bij een stabiele dosering kan de spiegel makkelijk stijgen door dehydratie of nierfunctieverlies. Regelmatige spiegelbepaling is dus zeker bij ouderen van belang.

Intoxicaties

Chronische intoxicatie ontstaat doordat de uitscheiding van lithium vermindert. Dit komt vaker voor dan een acute intoxicatie, waarbij de patiënt een overdosis neemt. Chronische intoxicatie ontstaat geleidelijk en kan leiden tot onherstelbare nier- en neurologische schade. 

Lithiumintoxicaties presenteren zich vaak met aspecifieke klachten, zoals misselijkheid, braken, diarree, tremor, ataxie of verwardheid. Bij verdenking van een intoxicatie raden we aan om lithium tijdelijk te staken en de lithiumspiegel en nierfunctie te bepalen.

Spiegelmonitoring

Het verschil tussen de subtherapeutische en toxische concentratie van lithium is klein. Daarom is het moment van bloedafname belangrijk. Een spiegel moet 12 uur (range van 11 tot 13 uur) na de laatste inname van het lithiumpreparaat afgenomen worden. Bij meermaaldaagse dosering moet bloedafname net voor de ochtendgift plaatsvinden. Zie voor minimale frequentie en referentie- en toxische waarden onderstaande tabel 1 (2). Bepaal eveneens jaarlijks calcium en TSH vanwege het verhoogde risico op schildklierfunctiestoornissen en hypercalciëmie. 

Adviezen voor spiegelcontrole

  • Voer laboratoriumcontrole uit volgens tabel 1 (2).
  • Controleer bij een lithiumspiegel buiten de referentiewaarden of bloed daadwerkelijk 11 tot 13 uur na inname van de medicatie is afgenomen. Is een spiegel meer dan 13 uur na inname te hoog? Dan is deze dat ook tussen 11 en 13 uur na inname. In dat geval is er dus actie nodig.
  • Probeer de mogelijke oorzaak van een spiegel buiten het referentiegebied te achterhalen. Pas in overleg met de psychiater eventueel de dosering aan.
  • Bij een lichtverhoogde spiegel kan soms worden volstaan met de lithiuminname één keer overslaan en bouillon (water en zout) drinken.
  • Toxische spiegels worden aan u doorgebeld door de dienstdoende ziekenhuisapotheker. De ziekenhuisapotheker kan u ook adviseren over het te voeren beleid.
  • Controleer lithiumspiegel en nierfunctie na vijf tot zeven dagen bij iedere wijziging in interacterende comedicatie. Bij het staken van interacterende medicatie is extra oplettendheid vereist, omdat medicatiebewakingssystemen hierbij vaak geen ondersteuning bieden.

Contact

Voor vragen over spiegelcontroles of intoxicaties kunt u de dienstdoende ziekenhuisapotheker contacteren. Contactgegevens vindt u hier: (https://dicoon.nl/zorgverleners/intercollegiaal-contact).

Auteur: Jan Baltink, AIOS ziekenhuisfarmacie onder supervisie van Rianne Weersink, ziekenhuisapotheker 

Referenties

  1. https://tdm-monografie.org/lithium/
  2. https://richtlijnen.nhg.org/files/2023-09/Voorzorgen-bij-pati%C3%ABnten-die-lithium-gebruiken-230912.pdf
  3. https://richtlijnen.nhg.org/landelijke-eerstelijns-samenwerkingsafspraken/laboratoriumdiagnostiek#volledige-tekst
  4. Keurlings PAJ, Minkema HJ. Lithium en lithiumintoxicatie. Wat moet de huisarts weten? Huisarts Wet 2017;60:178-81.